精准医疗 帮助肺癌患者最大获益

医疗新闻 2016年06月07日 938

  胡雪玮“医生跟我说,我这种情况,建议吃靶向药试试看,我就买了某某药吃了一个月,结果肿瘤丝毫没控制住,还在持续长大,陆教授,是不是我不适合靶向药?”上海交通大学附属胸科医院肿瘤科(上海市肺部肿瘤临床医学中心)主任陆舜教授在门诊时经常会遇到这样的患者,让他很是无奈。“靶向药怎么可以试试看?举个例子,ALK基因突变的肺癌病人吃EGFR的靶向药完全没有获益不说,还有一定的毒性。”陆舜指出,过去的10年,人类在肺癌领域的研究是实体肿瘤领域发展最快的,肺癌治疗已经进入精准医疗时代,只有贯彻规范和精准的理念来治疗肺癌,才能使患者最大程度上获益。

  肿瘤治疗要先检测后治疗“我们有足够的证据告诉病人,肿瘤的治疗要先检测后治疗。”陆舜告诉笔者,“基于影像学,拿着CT、PET-CT片子治疗肺癌的时代已经结束了。现今的精准医疗,是建立在每个肿瘤病人分子特征的基础上,它能准确地告诉我们什么可以用,而什么是不行的。通过检测,我们能了解患者得了不同分型的肺癌、是什么病理阳性、有什么基因突变、免疫特征怎么样……从而为患者量身定制适合他的治疗方案。所以我首先要告诉患者,你要接受一个概念:精准医疗是建立在检测基础上的,不检测就没有精准医疗。”陆舜口中的精准医疗是指通过各种医学检测技术,精确找到疾病的原因和治疗的靶点,从而进行有针对性的治疗并使用精准的药物,提高疾病诊治的效益。精准医疗其实是贯穿在诊断、检测、治疗等各个环节中的。

  “目前在中国的大城市,对于中晚期肺癌,靶向治疗已经是主流,接受度很高。”陆舜告诉笔者,靶向治疗是精准医疗的一部分,是叩开精准医疗大门的钥匙。他指出,肺癌是一组疾病,而不是一种疾病。不同类型的肺癌治疗方案是不一样,肺癌的治疗一定要基于分子分型和分期,对于非小细胞肺癌,目前最成熟的两类靶向治疗的分子靶点是EGFR和ALK。所以基因检测也主要做EGFR和ALK两项。“原因很简单,有药。”陆舜还指出,不同的基因类型,选择的药物、治疗的方法是完全不同的。我们建议患者至少同步检测EGFR和ALK,使患者有知情选择权。EGFR检测的方法有PCR、测序法等,Alk 目前常规检测手段有 Ventana、Fish、PCR等,还都相对比较经济。而这样的检测,医院里面就直接可以做。

  在陆舜率领的肿瘤科5000多例肺癌病人的记录中,有2110例非小细胞肺癌病人,其中属于EGFR突变的有45%,ALK突变的有8.25%,高于平均值,而二次活检的比例也达到了40%左右。他认为,在患者开始治疗之前,也就是诊断的阶段就应该做基因检测,在病情有所进展的时候,做二次活检。

  人类生命科学有两大基础,DNA双螺旋结构的发现和基因测序技术的研究。未来精准医疗的突破一定是在分子特征基础上将疾病与大数据关联的。目前学界开始认识到,我们需要做更多跟精准医疗有关的生物标志物的检测。不仅是靶向治疗,还包括可能的更大范围的检测。也许靶向治疗失败以后,更加要做耐药的检测,组织检测、液体活检等,用于观察疾病的变化,甚至也包括免疫标志物如PD1、PDL1的检测等。”

  然而,精准医疗不能等同于基因检测。基因检测要符合医学伦理,并且对检测出来的数据要有保密的方案。“我们只对肺癌患者做基于肺癌相关的基因检测。”就具体分类而言,目前对腺癌的病人100%进行检测,而鳞癌病人则只有50%左右需要进行检测。

  精准医疗提供了评估获益的可能性“以前晚期非小细胞肺癌患者的中位生存率在10个月左右,现在根据美国的数据,在靶向治疗下,ALK阳性晚期非小细胞肺癌患者的中位生存率为4.3年,EGFR敏感突变的患者在4年左右。这就是精准医疗为患者生存带来的获益。”以前化疗时代,化疗打下去那个病人能获益,那个病人无效,医生也无法预测。现在医生就可以基于分子特征基础上,结合患者的病理治疗,为患者量体裁衣,准确地检测,准确地给药。

  精准医疗不仅改变了患者治疗方案的选择,也改变了医生临床试验思路。陆舜教授表示:“原来的肿瘤研究是按照不同的癌种各自试验,现在我们发现,不同的瘤种可能拥有同一种基因,这就和中国哲学中同病异治,异病同治的理念不谋而合。”除此之外,精准医疗还开始影响其他的抗肿瘤治疗比如放射治疗,比如手术等。

  任何一种治疗手段、一种新的疗法都有特异性的人群,并不能使所有人都获益。新的治疗带来某个领域的改变,对某一部分病人获益,但不是对所有人都好。“我不主张一味追求新药新手段,而是要兼顾考量合适的病人、合适的药、合适的剂量、合适的时间,不能乱用。”

  陆舜认为,在这个时代,患者应有一个完整的概念来评估治疗的获益。而精准医疗提供了这种可能性。

  治疗的获益一般有两个层面,一种是生存的获益,一种是生活质量的改善。“精准医疗的发展导致了药物研发的进步,但有些已经上市的药物价格比较贵,对此我们就要综合分析采用这种治疗的药物经济学。我们可能看到单个药的确很贵,但是用了以后其他药少用了。按我们的通俗说法就是‘性价比’好。”同样是治疗,一种只能住院卧床;另一种副作用小,病人能正常起居,甚至可以旅行社交等,做自己想做的事情,这是完全不同的。他告诉笔者,“性价比”好不意味着低价就好,治疗手段用下去,能否延长患者的生命,改善患者的生活质量,已成为越来越多的医生和患者的考量标准。

  作为知名肺癌专家,陆舜很关心刚刚结束的医保谈判。根据国家卫计委发布的消息,用于治疗非小细胞肺癌的埃克替尼、吉非替尼2种药品降价幅度分别达到54%和55%。“这两种药都是EGFR的靶向药。”由于经济原因,原先能接受靶向治疗的患者只占20%左右,通过政府谈判机制,如果后续的实施能做好,使得EGFR患者基本上都能用上,将是非常好的一件民生工程。至于ALK等其他分子亚型的患者,陆舜教授也希望能够在未来通过药物经济学的研究为它们找到“性价比”最好的获益途径,让更多肺癌患者享受到精准医疗和靶向药物带来的切实好处。

  “我认为未来应该鼓励所有药物研究都要做药物经济学分析。加上政府、企业的共同努力,最终为患者找到获益较好的治疗方案。”陆舜指出。

  规范治疗是基础和保障“精准医疗不是随意医疗,它仍然建立在规范的基础上。”有些患者会愿意相信不确定的东西。经常有患者拿一些听上去概念很新,让人充满希望,但是没有经过验证的所谓新疗法来咨询他。“我们的患者要有接受规范治疗的概念,要相信有根据的东西,科学治癌,科学防癌。当你接受任何治疗,尤其是新的治疗理念的时候,要了解这个治疗方法的临床获益数据,比如,临床试验的结果如何?在哪里发表的?这个治疗和其他治疗相比,好处在哪里?而不要盲目相信神药。神药是没有的,我们的治疗总是一点点进步的。”

  至于现在存在的一些靶向药不规范使用的现象,他认为,和基层医生的理念也有关系:“我们现在靶向药针对的是晚期肺癌,早期肺癌可能是仅需要手术,另外,目前还没有证据证明手术后靶向药可以获益,如果靶向药乱用,一个是浪费,另外呢,任何药物都有副反应,即便是作为辅助治疗,我们也不能在没有证据的情况下给人乱吃。”

  医生要有敬畏之心。目前肿瘤治疗的相关研究如火如荼,从事肿瘤治疗,肺癌治疗的医生,知识更新太快,最好每年都要去学习新的东西,这样才能给患者提供更规范的治疗。

  而患者也应意识到,个体治疗应建立在规范基础上。规范的诊断,检测、治疗应该穿插在整个肿瘤治疗的开始到结束。“我们也常遇到在网上查了许多东西的患者,自以为什么都懂,要求医生给他怎么怎么治疗。但实际上,患者查到的信息有偏差,应该和专业医生充分沟通再下结论。”一般遇到这样的患者,他会摆事实讲道理,以专业的知识说服他。“我的风格很霸气,专业知识也足够,基本上他说不过我。”陆舜笑着说。

  “肺癌在过去一年,仍然基于两条大的主线,其一是免疫治疗日新月异,其二是靶向治疗方兴未艾,三代药物已经出来了,靶向药物耐药后的处理、肺癌治疗中驱动的领域,带动过去一年的进步,更多的靶向药物、免疫药物获批,我相信这也会影响中国,中国新的一代药物的研发会走得很快。”陆舜对肺癌精准医疗的发展充满信心。

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