中国巨无霸VS美国小虾米 医院床位数背后的迷思

我国医院的床位数一直处于飞速成长之中。

根据中国卫生年鉴的统计,以500张床位为标准的大型医院数量,全国从1980年的67所飞速增加到现在的上千所,超过800张床位的医院,仅仅从 2000年到2004年的五年间就几乎翻番,国内超过2000床的超大型医院已经比比皆是,而像华西、郑大一附院等5000床的医院巨无霸也已经不是什么 新闻。看起来,床位数的赶学比,导致医院纷纷向超大型“航母”发展,似乎是解决医疗卫生资源短缺,缓解医疗供求矛盾的积极反应。

然而真是这样吗?当我们将目光投向海外,特别是大洋彼岸同样为医改努力的美国,似乎又是另外一番景象。

迷思:床位规模与运营效率究竟是什么关系?

中美两国医院床位数对比,有两组数据让人产生迷惑,一组是网络上流传中美两国著名医院规模和人员数的对比数据,大致情况是美国的医院床少人多水平高,而中 国的医院则床多人少,让人不解。比如,美国排名第一的麻省总医院,床位898张,员工超过21000名。梅奥诊所则以1265张床位,员工数也有 28000多人,而国内顶尖的北京协和医院,床位数则达到了2000多张,员工总数却只有区区4000多人。如果再对比一下双方接诊的情况,就会更加有 趣,以梅奥诊所为例,2012年接待患者116万。而同期北京协和医院接诊数则为226万,协和以四分之一左右的员工数完成了梅奥一半的服务量,从数据上 来看,似乎一个协和的医疗从业人员的效率是梅奥诊所的14倍,这不禁让人迷惑,难道我们国家的医疗水平已经将美国远远地甩在后面了么?床位与人员,究竟谁 是医院建设的核心?

其实不单单是非营利的大型医院有这样的迷思,营利性医疗似乎也有类似的问题。对比国内最近在香港上市的凤凰医疗集团和美国HCA医疗集团可以得知,凤凰医 疗集团床位数3000多张,HCA床位数是42000多张,相差14倍,但是接诊人次,凤凰为305万左右,而同期HCA只有283万,相差不大,但是单 床服务量,凤凰是HCA的14倍左右,效率又是奇高。而在收入面,同为营利性医院,凤凰的年收入大概在1.2亿美元左右,而HCA只有330亿美元的年收 入,相差270多倍;净收益方面,凤凰为3400万美元,HCA则有将近65亿美元,相差190多倍。换个角度来看,不比总收入,对比单床收入,凤凰和 HCA相差将近20倍,净收益的差距也有14倍,这一数据虽然体现了凤凰在管理上的成绩,但依然让人迷惑,到底在医院的运营中,床位规模、服务量、运营收 入和收益之间,为什么中美之间会有这么大的差异?

探因:观念落伍、服务价格扭曲、医院成为药品器械大卖场

医院床位数和人员的配比,和服务量的配比,和收入的配比其实只是结果而已,而导致这种结果的原因可能既在医院内部,也可能在医院外部,而当医院不分类别的 无意识通过扩张床位来形成某种结果的情况,来自于内部的原因也极可能是适应环境的适应性选择结果,初步分析起来,可能造成这种情况的原因有如下三点:

首先,观念上的重物不重人,导致行动上无视专业人力资本价值。在传统的计划经济体制下,对于资产的认识更多的放在物质材料上,而不认为人力资源和服务是重 要的资产,由于医疗服务机构的高人力资本聚集和服务性特质,这种重物不重人的观念意识对于医疗服务机构的影响是致命性的,因此导致在医疗服务机构建设的过 程中只重视硬件建设,不重视软件,甚至于忽视相关人力的适当匹配,似乎只要有了病房、床位和检查仪器,病人就可以自助式看病?

在这样的观念下,带来的更令人悲哀的事情,则是对于医疗从业人员收入的忽视,收入作为人力资源价格的体现,低收入意味着在人力资源市场上,人力供小于求的 情况会持续演变,进而形成供给缺口,导致严重的人力短缺,这其实是市场对于现有医疗服务机构,特别是公立医院医疗服务体系不合理定价发出的市场信号,可惜 这个信号被主政公立医院的众多卫生行政机关忽视,甚至于无视,最终导致医疗服务从业人员纷纷从体制内向体制外转移,从正式的医院人员转变给各种按市场规律 运转的医疗外围产业,形成更为奇葩的主业无人,副业人满的怪现状。

这种观念更为奇特的状况则发生在医疗卫生机构转制过程中,作资产评估,常常土地、房屋、设备、流动资金评完就完事了,作为医院核心资产的医护技管等专业人 力资产完全被忽视,既不作为资产进行评估,也不付给相应对价进行补偿,或者按照工龄随意补偿,将专业化人力资本和普通劳动人混为一谈,抹杀医疗专业价值, 如此做法,怎不能让医疗服务行业从业人员寒心,也怎能不会造成医疗服务行业从业人员严重不足呢?

其次是机制上,医疗服务价格体系扭曲,导致定价过低。首先是医疗服务机构,包括医师本人都不拥有医疗服务定价的权利,医疗服务生产和定价严重脱节,不能反 映医疗服务的价值和供求关系,继续沿用计划经济时代医疗服务政府定价的模式是导致当前医疗服务机构价格过低的根本原因。而价格过低又直接诱导医院扩充床位 规模,只有床位规模不断扩大才能增加医疗服务机构的非医疗服务收入,通过医院的综合管理,在医疗服务收入不能有效反应医疗服务投入的情况下,维持医院的市 场影响力和资源动员能力,这实在是无奈中的无奈,而这其实已经是市场退出和专业退化的前奏。

医疗服务机构的定价权被政府行政部门拿走,然后要求医疗卫生机构执行政府指定的医疗服务价格,但是这个价格体系经常十几年不变,严重滞后于市场经济发展, 以北京市医疗服务价格为例,自从上个世纪九十年代公布俗称大红本的医疗服务项目价格目录滞后,将近二十年都没有系统性调整,而这二十年,又恰恰是社会主义 市场经济大发展的二十年,所有运用于医疗救助的物力人力,只要需要从市场采购的,价格都发生了翻天覆地的变化,而独独作为最终出口的医疗服务价格纹风不 动,简单的以市场价格指数来看,从上世纪九十年代到今天,市场价格已经翻番都不止,在这个市场价格不断成长,医疗服务价格保持不变的格局下,医疗服务价格 差早已经是负数运转,在这种情况下,只是由于医院综合材料药品等收入等弥补医疗服务亏空才勉强维持运转,但是剪刀差的空间早已经切到了非医疗服务的面上, 这个时候要想维持原有的机构正常运转,就必须不断扩大规模,床位规模倍增也就是必然之选。

第三就是整个国内的医疗服务机构相对整个医疗服务产业链而言处于相对低端的位置,医院并未成为医疗技术发展、创新的知识重镇,而是沦落为药品、器械、耗材 甚至于医疗技术的销售大卖场,在整个医疗知识产业链中只是一个分销点,这种情况下,医院也只能获得一些血汗收益,只有不断扩大生产规模,增加床位,空间才 有所谓的收益,这很有点像富士康的手机组装厂,其实核心的技术和品牌都不在组装厂,在苹果等技术发明厂家,因此苹果等挣设计费、专利费和核心部件的高额利 润,富士康只能挣点工人组装的血汗钱,所以只有不断的扩大生产线,增加生产空间。内地现在的医院也就是这么个状态,核心的药品、技术、器械、设备的利润都 基本掌握在国际跨国企业,重要的医疗技术发明和创新都是美国医院来完成的,所以大家在医疗知识产业链所处的位置是完全不同,所承担的功能也差别巨大,也难 怪人家同样规模,甚至只有一半更少规模的医院就可以提供更高品质的医疗服务。这当然也是为什么美国医疗服务价格居高不下的原因之一,只是高价格对应高品 质,外加第三方支付的保险保障机制,也实现了美国医疗健康产业的发展,实现了美国医疗产业市场循环的正常运行。

支招:标本兼治重塑医疗服务生态环境

在这种情况下,如果要切实改变这一局面,就必须标本兼治,正本清源,重新塑造医疗服务生态环境,这需要做到以下几点:

一是要从理念上充分认识医疗服务过程中,医疗诊断和治疗所具有的核心价值,并以此为核心重构医疗收入分配机制。改变以往医疗卫生产业中重物不重人的观念, 充分重视在医疗实践过程中医疗卫生。这就需要进一步构建我国医疗卫生机构的收入分配机制,理顺医疗服务,特别是医师收入分配机制,可以考虑吸收美国的医师 费制度,结合我国医院封闭式管理的特性,借鉴台湾医院和医师费用分配模式,重新界定医院和医师的关系,引入合伙理念,认同医师作为专业人力资本所有者的身 份,从服务收入和资本收入两个方面补偿医师的专业医疗付出,并在公立、民营、营利、非营利等机构中,切合具体情况,按照驻诊合约、有限合伙等形式,构建既 保证医院利益、也激发医师工作积极性的医师收入机制,从而尽快改变医疗卫生对专业人才吸引力下降的现状。

二是要重建医疗服务价格体系。引入RBRVS作为医疗服务价格的定价机制,在定价过程中既考虑设备投入、资金投入等硬件因素,同时也要充分考虑到诊疗过程 中人力资源的投入情况,特别是医师在诊断和治疗过程中付出的心力、精力。在此基础上,进一步考虑给予医疗服务机构运营自主权,特别是医疗服务定价权,这几 乎决定了医疗服务价值是否能够得到正常体现。对于公立医院,即使在现阶段保持现有定价体制不变的情况下,也应当在社会主义市场经济模式下,将医疗服务价格 与相关联的生产成本价格相挂钩,通过指数变动最好每年进行调整,保证医疗服务价格能够补偿医疗服务机构和从业人员的付出,保证医疗服务行业的正常生产循环 得以完成。

三是创造环境,强化医疗服务核心技术和知识的创新。大力创造促进医疗核心技术、器械、药品以及相关知识的创新发展环境,调动全社会相关资源建设医疗卫生创 新体系,力争重构我国医疗卫生产业在全球产业链的发展优势,特别是要调动医院从事临床研究和转化研究的积极性和主动性,通过机制创建,通过市场空间换时间 等策略,加速医疗卫生临床技术核心知识更新,在可能的时间内实现跨越式发展。

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